De wachttijd is nu vijf weken

Om goed te kunnen inschatten wat ik voor u kan betekenen, is het belangrijk dat u het aanmeldformulier zo volledig mogelijk invult. Vragen die u te persoonlijk vindt of om een andere reden niet wilt beantwoorden kunt u uiteraard overslaan. Als ik meer informatie nodig heb om te kunnen beoordelen of u bij mij op de goede plek bent neem ik telefonisch contact met u op.

Nadat ik uw aanmeldformulier heb ontvangen krijgt u binnen 5 werkdagen bericht of ik u op de wachtlijst kan plaatsen.

De door u verstrekte gegevens worden op een veilige manier verwerkt en vallen onder het beroepsgeheim.

Bij een aanmelding is het belangrijk, dat u al een verwijsbrief van uw huisarts heeft voor SGGZ, of voor BGGZ

Persoonlijke gegevens

Man/Vrouw

Maximum 10MB per file

Reden van aanmelding

Waar heeft u last van, hoe lang, waardoor zijn de klachten volgens u ontstaan en wat heeft u het gevoel gegeven dat u hulp nodig hebt?

Wat zijn de voornaamste problemen?

Therapiedoelen

Eerdere hulpverlening

Bent u al eens eerder bij een hulpverlener geweest?
Wat was het resultaat? (optioneel)

Medische gegevens

Gebruikt u wel eens tabak, alcohol en/of drugs?
Gebruikt u nu medicijnen?

Tot slot

Spamcontrole: